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대장암은 근치적 절제술을 시행해도 20~50%에서 재발을 합니다. 재발은 국소 재발, 원격전이, 그리고 국소 재발과 원격전이가 동반된 재발의 세 가지 형태로 나타나지만, 대체로 보면 국한된 장소에 단독으로 발생하는 경우보다 국소 재발과 원격전이가 동반되는 광범위한 재발이 많습니다. 근치적 절제에 한계가 있다는 뜻입니다.
대장암 세포는 혈관을 타고 몸의 다른 부위로 전파될 수도 있고, 림프관을 따라 이동하여 림프절을 침범할 수도 있으며, 대장의 바깥쪽 복막에 마치 씨가 뿌려지듯이 퍼져 주위로 침윤해 들어갈 수도 있습니다. 림프절 전이의 경우, 암세포가 침범한 림프절 수가 많을수록, 멀리 떨어진 림프절까지 침범할수록 예후가 나쁩니다.
국소 재발은 내시경으로 진단할 수 있는 문합부(수술 후 연결한 부위) 재발, 문합부 주위 재발, 골반강(骨盤腔) 내 재발, 그리고 비뇨기계나 생식기계 등을 직접 침범하는 재발의 형태로 나타나며, 원격전이는 간이나 폐, 골(뼈), 부신, 뇌 같은 곳에 흔히 발생합니다. 결장암은 간 전이와 복강 내 재발이 많고, 직장암은 국소 재발 및 폐 전이가 많이 일어납니다.
2009년 사전트(Sargent)등의 보고에 따르면 대장암의 근치적 절제술 후 어느 시기에나 재발이 일어날 수 있으나 평균 재발 시기는 12~24개월 후로 재발의 약 70%가 수술 후 24개월 이내에 발생한다고 되어 있습니다. 또한 수술 후 3~5년에 재발의 90%가 발견되며, 5년 후부터는 재발 가능성이 둔화됩니다. 따라서 재발에 대비한 정기적인 추적조사가 필요합니다. 재발이 되더라도 재수술로 또다시 근치적 절제가 가능한 조기에 발견함으로써 생존율을 향상시키기 위해서입니다.
추적조사는 수술 후 시점과 환자의 상태 및 재발 가능성에 따라 적절한 방법으로 시행합니다.
체중 감소, 식욕부진, 무력감 등의 전신증상(특정 기관에 한정되지 아니한 증상)과 복통, 골반부 통증, 기침, 배변 습관 변화 및 항문 출혈 등 재발을 의심케 하는 국소증상이 나타나면 주의를 기울여야 합니다. 이럴 때는 복부와 서혜부(샅굴부위라고도 하며 배의 앞부분 맨 아래쪽)의 진찰과 직장수지검사를 하고 여성은 내진도 합니다. 이 같은 이학적(理學的) 검사 소견을 바탕으로 보다 정밀한 검사인 대장내시경검사와 영상진단 방법 등을 시행하여 재발 여부를 확인하게 됩니다. 이학적 검사란 의사가 직접 하는 시진(視診), 촉진, 문진 등의 진찰을 말합니다.
대장 전체를 검사하는 전체대장내시경검사 (전체결장경검사 혹은 대장내시경검사)와 항문에서 약 50cm 정도 내시경을 집어 넣은 후 에스상결장과 직장만을 검사하는 에스상결장경검사가 있습니다. 내시경검사는 문합부 재발과 새로 생긴 이시성(異時性) 종양을 발견하기 위해 시행하며, 특히 대장내시경 검사가 효과적입니다.
복부 초음파검사, 복부 및 흉부 전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI) 등의 영상검사들은 재발한 부위와 그 상태를 비교적 정확하게 진단할 수 있는 방법입니다.
혈청의 암태아성 항원(CEA) 검사는 비교적 간편해서 대장암의 근치적 절제술 후 추적 검사에 중요한 방법으로 쓰이고 있습니다. 혈중 CEA 수치는 암의 진행 정도 및 전이와 관계가 있는 만큼, 수술 전에 이 수치가 많이 올라 있었던 대장암은 근치적 절제 후에도 재발 가능성이 높으며 예후가 불량합니다. CEA 수치의 상승은 임상적으로 재발이 발견되기 4~5개월 전에 나타나므로 재발의 조기 예측에 도움이 됩니다. 추적조사에서 수치가 상승한 경우의 72~97%에서 재발을 예측할 수 있습니다.
다만, 당초에 대장암을 진단할 당시 CEA 수치가 정상을 넘는 것으로 나타나도 그 가운데 12~14.5%는 대장암과 무관한 췌장 질환, 간질환 등 양성 질환 때문이거나 흡연, 음주로 인한 것이므로 진단에 활용하는 데는 한계가 있습니다.
대장의 혈액과 림프액이 모두 간으로 모이기 때문에 간은 대장암의 전이가 잘 생기는 장기입니다. 대장암이 간에 전이된 경우 병기를 4기, 즉 가장 진행된 상태로 분류합니다.
그러나 다른 4기 암들과 달리 대장암 4기의 일부에서는 대장암과 간의 전이 부위를 같이 절제해서 좋은 결과를 기대할 수 있습니다. 간전이에 국한된 4기 진단을 받은 대장암 환자의 약 20% 에서 진단 당시 수술을 고려해 볼 수 있으며 재발을 예측할 수 있는 여러 가지 종양 또는 임상적 요인들을 고려하여(림프절 양성 대장암, 재발까지의 기간, 종양 크기, 종양 개수, 혈청 태아성 암 항원 수치, 간전이 외 전이병소 등) 적절한 환자들을 선별하여 수술할 경우 생존율의 향상(5년 생존율 30-50%, 10년 생존율 15-20%)을 보였습니다. 또한 현재는 진단 당시 수술이 불가능한 간전이를 동반한 4기 환자에서도 일부 환자의 경우 반응율이 높은 항암제에 노출시킴으로써 종양 감소를 통한 수술적 절제를 유도할 수 있으며 (10-30%) 이러한 환자들에서도 장기 생존율의 향상을 보였습니다.
간 수술이 불가능하다 해도 장의 폐쇄가 예상되거나 간 전이가 심하지 않은 경우에는 대장의 암을 절제하는 것이 좋습니다. 이후에 항암제 치료를 합니다.
간 전이는 대장암 환자의 가장 큰 사망 원인 중 하나입니다. 재발한 대장암 말기에는 거의 모든 예에서 간 전이가 있으며 이런 경우, 원격전이의 재발이 처음 시작되는 부위도 간입니다. 그렇지만 간으로 전이가 되었어도 수술 등으로 절제할 수 있다면 장기 생존을 기대할 수 있고, 당초에는 수술로 절제가 불가능하다 해도 항암화학요법으로 종양을 줄인 후에 절제하는 것이 가능하다면 역시 장기 생존이 가능합니다. 간 전이 부위의 절제가 불가능해서 항암화학요법만 시행하는 경우에는 대체로 5년 생존율이 매우 낮아집니다.
고주파로 열을 발생시켜 간에 전이된 암세포를 죽이는 것을 고주파 열치료라고 합니다. 초음파검사(때로는 CT 검사)를 시행하면서 전극 구실을 할 약 2mm 굵기의 바늘을 외부로부터 전이 암의 종괴(덩이)까지 넣어 꽂은 뒤 고주파를 발생시켜 종괴와 그 주변의 온도를 섭씨 70~80도로 올림으로써 암세포를 태워 죽이는 방법입니다. 그러나 모든 간 전이 암에 적용할 수 있는 것은 아니고, 전이 암의 크기와 개수, 위치 등의 조건이 적합해야 시술이 가능하고 치료 효과를 기대할 수 있습니다. 몇몇 후향적 연구에 따르면 고주파 열치료는 간절제술에 비해 국소재발과 5년 생존율 등의 결과가 좋지 않다고 합니다. 그러나 이러한 차이는 여러 요인들(환자 선택 편향, 고주파 열치료의 기술적인 한계 등)이 변수로 작용합니다. 그래서 대장암 간전이 치료를 위한 간절제술과 고주파 열치료 효과의 비교는 아직 근거가 부족합니다. 2010년 미국임상종양학회(ASCO) 임상 근거 검토 위원회에서는 대장암 간전이에 대한 고주파 열치료는 전향적 무작위 임상연구를 통한 효과적인 치료법으로서의 임상적 근거가 아직 없음을 지적하였고 2012년 코크런데이터 베이스 체계적 문헌고찰(Cochane Database systemic review)에서도 현재까지 대장암 간전이에 대한 치료법으로 고주파 열치료를 추천할 만한 임상적 근거가 부족하다고 결론 내었습니다. 최근 2012년 웽(Weng) 등의 메타분석에 따르면 여러 혼란 변수를 고려하더라도 대장암 간전이 치료에 간절제술이 고주파 열치료보다 좋으며, 3cm 미만의 고립 종양에 대해서도 간절제술이 낫다는 결과를 보고하였습니다. 종합해 보면, 대장암 간전이에 대한 치료법으로서의 고주파 열치료는 전향적 무작위 임상연구를 통해 근거가 마련되기 전까지는 주의를 요하며 간절제가 표준 치료법이지만 일부 환자들(심각한 동반질환, 전이병소의 위치, 또는 남게 될 간 볼륨 문제 등으로 수술이 불가능한 경우)에 선택적으로 시행해 볼 수 있는 치료법입니다.
시술은 수술 중에 같이 하기도 하고 별개의 단독요법으로 시행하기도 합니다. 단독요법일 때는 국소 마취를 하며, 걸리는 시간은 전이된 암의 크기와 개수 등에 따라 다르나 대체로 1시간 내외입니다.
이 치료의 장점은 시술 후 별 문제가 없으면 24~48시간이면 퇴원이 가능하다는 것이고, 단점은 고주파 열치료 부위의 미세 잔류 암세포에 의한 재발이 드물지 않고, 수술보다 비용 부담이 크다는 것입니다.
폐로 전이가 되었어도 폐 이외의 다른 곳에는 퍼지지 않았고 폐의 병변 수가 많지 않아 완전 절제가 가능하다고 판단될 경우엔 수술을 고려할 수 있고, 완치 가능성도 있습니다. 또한, 다른 장기까지 재발이 되었어도 그 장기의 근치적 절제가 가능하다면 예후는 폐 전이만 있는 경우와 비슷합니다. 즉, 다른 장기의 재발이 동반된 폐 전이도 조건만 맞으면 절제가 가능합니다.
수술이 불가능한 경우에는 생명을 연장하고 삶의 질을 향상시키기 위해 적극적으로 항암치료를 받을 것을 권합니다. 체력적으로 항암치료의 부작용을 감내하기 어려워 증상 조절만 하면서 지내고자 하는 환자는 가족 및 담당 의사와 충분히 상의한 뒤 최종 결정을 내려야 합니다.
대장암은 혈관이나 림프관을 통해 원격전이가 되기도 하지만, 암이 장벽(腸壁)을 뚫었을 경우 암세포가 대장의 바깥쪽 복강 내로 씨 뿌려지듯이 퍼져서(복막 파종) 주위로 침윤해 들어가기도 합니다. 이를 복막 전이라 합니다. 이와 같이 복강 내로 암세포가 퍼지면 복통•장폐색•복수 등의 증상이 유발되며, 수술적 치료로 완치를 기대하기가 어려운 경우가 많지만 다른 원격전이처럼 항암화학요법으로 생명을 연장하고 삶의 질을 향상시킬 수 있습니다. 장폐색이 심한 경우에는 장 내용물의 소통을 위해 장 일부를 절제하거나 수술로 장루(腸瘻, 소장이나 대장의 일부를 복부 밖으로 꺼내어 변이 배출될 수 있도록 한 것)를 만들어 주기도 합니다.
척추뼈는 인체를 지탱하며 체중을 지표로 전달하는 중심축 역할을 합니다. 아울러 척수(脊髓, 등골)라는 매우 중요한 신경 구조물을 내부에 감싸고 있기 때문에, 척추뼈가 손상되면 거동이 불편함은 물론 통증 및 신체 마비 증상이 나타날 수 있습니다. 따라서 암이 척추뼈로 전이되면 증상의 유무와 상관없이 방사선치료를 권유하게 되는데, 그 까닭은 전이 병변의 진행에 따라 압박골절이 발생하는 것을 방지하고 신경마비 증상을 예방하거나 지연시킬 수 있기 때문입니다. 가능할 경우엔 수술을 함께 시행할 수도 있습니다. 국소 치료를 마치면 전신적인 치료 효과를 위해 항암화학요법을 시행합니다.
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