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치료방법

신세포암의 치료는 암의 진행정도(병기)와 환자의 연령, 전신상태, 동반된 다른 질환의 유무 등에 따라 결정합니다. 신세포암은 일반적으로 방사선치료나 세포독성항암제에 잘 반응하지 않으므로, 국한된 신세포암에서는 수술로 암을 제거하는 것이 가장 기본이 되는 치료이며 가능한 경우 신기능 보존을 위해 부분 신절제술이 우선 권장됩니다. 또한 4cm 이하의 작은 신종양은 능동감시나 고주파열치료·냉동치료 등 저침습적 국소치료를 선택적으로 고려할 수 있습니다.
재발 위험이 큰 투명세포형 신세포암에서는 수술 후 펨브롤리주맙(pembrolizumab) 보조요법이 표준치료로 자리잡았습니다. 전이가 있거나 재발한 신세포암에서는 표적치료제와 면역관문억제제의 병용요법이 1차치료의 표준이며, 종양감축 신절제술이나 전이병소절제술도 선별된 환자에서 항암화학요법과 병행됩니다. 전이가 광범위해 수술이 도움이 되지 않다면 항암화학요법이나 대증적 치료만 시행하기도 합니다. 모든 치료 결정은 비뇨의학과·종양내과·방사선종양학과의 다학제 진료를 통해 환자별로 맞춤형으로 이루어지는 것이 권장됩니다.

수술

신세포암의 수술은 수술범위에 따라 근치적 신적출술(전체 적출술)과 부분신절제술(신원보존수술)로 나뉩니다. 절개방법 및 사용장비에 따라서는 개복하수술, 복강경하수술, 로봇보조 복강경하수술로 구분하며, 수술경로에 따라 복강 접근과 후복강 접근으로도 나눌 수 있습니다. 즉 수술범위와 접근법, 사용장비에 따라 여러 조합이 가능하며, 종양의 크기, 위치, 환자 상태에 따라 가장 적합한 방법을 선택합니다.
또한 수술 목적 및 시기에 따라 완치를 목적으로 하는 근치적 수술과 다른 장기 전이 등으로 완전 제거는 어렵지만 출혈 및 통증 등의 증상을 줄이기 위해 시행하는 고식적 수술로 구분합니다. 전이 신세포암 환자에게 시행하는 종양감축 신적출술은 항암화학요법 시작 전 또는 항암화학요법 종료 후로 나눌 수 있으며, 면역항암제 병용요법이 표준이 된 최근에는 환자 선별과 수술 시기 결정이 더욱 중요해졌습니다.

최근에는 피부 절개를 최소화하는 복강경 또는 로봇을 이용한 신적출술 및 부분신절제술이 활발하게 시행됩니다. 수술 결과는 개복술과 비슷하면서 수술 후 통증 경감, 빠른 회복, 미용적 효과, 입원 기간 단축 등의 장점이 있습니다. 특히 신세포암에 대한 복강경 근치적 신적출술은 종양학적 효율성이 입증되면서 많은 의료기관에서 표준치료법으로 자리를 잡았습니다. 로봇보조수술은 부분신절제술 시 확대된 3차원 시야와 봉합의 용이성, 이로 인한 허혈시간 감소 등에서 복강경 부분신절제술보다 장점이 있어 국내·외에서 점차 표준수술법으로 자리를 잡고 있습니다. 다만 로봇보조 부분신절제술은 일부 적응증을 제외하면 비급여 항목이 많아 환자 부담이 크다는 한계가 있으며, 보험 적용이 점진적으로 확대되고 있습니다.

참고로 허혈시간이란 부분신절제술 시 절개된 신조직의 출혈을 줄이고 수술 시야를 확보하기 위해 일시적으로 신장 혈관을 차단하여 피가 통하지 않게 한 상태에서 수술을 진행할 때, 혈류가 통하지 않는 시간을 말합니다. 허혈시간이 짧을수록 신장 손상이 적고 신기능 회복도 빠릅니다. 보통 정상 체온상태에서는 20~30분 이내, 얼음 등을 이용한 저온상태에서는 2시간 이내의 허혈시간은 거의 손상 없이 신기능을 회복하는 것으로 알려져 있습니다. 최근에는 선택적 신동맥 분지 차단(selective clamping), 무허혈(zero-ischemia) 부분신절제술 등 허혈시간을 줄이거나 없애기 위한 다양한 기법이 시도되고 있습니다.

① 근치적 신적출술

이 수술은 신장 이외의 장기에 전이가 없는 국한된 신세포암 환자에게 적용되었으며, 과거 신세포암의 표준수술이었습니다. 암을 포함하고 있는 신장과 신장을 둘러싸고 있는 지방층 및 신주위 근막, 그리고 신우 및 요관 일부까지를 모두 제거하는 방법입니다. 과거에는 부신까지 함께 적출하였으나, 최근에는 수술 전 영상검사(CT·MRI 등)에서 부신의 침범이 의심되거나 수술 중 부신 침범과 전이가 의심되는 경우에만 부신을 함께 제거합니다. 림프절절제술은 필요시에만 시행합니다. 최근에는 7cm 이하의 종양에서 부분신절제술이 가능한 경우는 이를 우선 선택하는 추세이며, 근치적 신적출술은 종양이 매우 크거나 부분신절제술이 기술적으로 어려운 경우에 시행됩니다.

② 부분신절제술

신장을 모두 적출하는 근치적 신적출술과 달리, 암 병변을 포함한 신장의 일부만을 제거하고 나머지 부분은 보존하는 수술방법을 신원보존술이라고도 합니다. 과거에는 양측성 신세포암, 한쪽 신장에 발생한 신세포암, 기존 신질환으로 신적출 시 신부전 위험이 큰 환자 등에서 선택적으로만 시행했으나, 현재는 반대쪽 신장이 정상이라도 신종양이 4cm 이하(T1a)인 경우 부분신절제술은 근치적 신적출술을 대신하는 표준치료이며, 4~7cm(T1b)의 종양에서도 기술적으로 가능하다면 우선 시도됩니다. 일부 숙련된 의료기관에서는 7cm 이상의 종양에서도 부분신절제술을 시도하고 있습니다.

크기가 작은 신세포암의 부분신절제술은 종양학적 치료결과가 근치적 신적출술과 동등하면서, 신기능 보존, 만성신질환과 심혈관질환 발생 감소, 삶의 질 향상의 이점이 있어 표준치료로 자리를 잡았습니다. 부분신절제술은 개복술, 복강경수술, 로봇수술 등으로 시행할 수 있으며, 특히 로봇수술은 정밀한 봉합과 짧은 허혈시간의 장점으로 국내에서 빠르게 확산하고 있습니다.

③ 신세포암에서의 림프절 절제

신세포암은 혈관이나 림프관으로 전이하므로 이전에는 림프절 절제가 수술 효과를 증진시킨다고 생각하였으나, 최근 연구결과에서 일률적인 림프절절제술은 정확한 병리학적 병기를 확진하는 진단적 가치 외에 치료적 가치는 없는 것으로 알려져서 수술 전 영상진단에서 림프절 종대가 있거나 수술 시야에서 커진 림프절이 있는 경우에만 림프절절제술을 시행합니다.

④ 전이 신세포암에서의 신적출술(종양감축 신적출술)

전이가 있는 환자는 신적출술만으로 완치가 불가능하므로, 수술 시행 여부에 대해 과거부터 많은 논란이 있었습니다. 사이토카인 면역요법(인터페론) 시대에는 신적출술과 면역요법을 함께 시행한 환자가 면역요법만 시행한 환자에 비해 생존기간이 연장되었다는 무작위 연구결과를 근거로 종양감축 신적출술이 치료의 중요한 부분으로 간주하였습니다. 또한 심한 통증이나 혈뇨로 인한 빈혈이 있는 경우 신적출술로 증상 경감과 삶의 질 향상을 기대할 수 있으며, 폐와 뼈 등에 수술로 제거할 수 있는 전이가 있다면 신적출술과 전이병변의 수술적 제거를 함께 시행하여 생존기간 연장을 기대할 수도 있습니다.

그러나 표적치료 시대로 접어든 이후 2018년 발표된 CARMENA 임상시험에서는 수니티닙(sunitinib) 단독요법이 종양감축 신적출술 후 수니티닙 병행요법과 비교하여 열등한 결과를 보여, 전이 환자에게 종양감축 신적출술을 시행하던 관행에 큰 변화를 가져왔습니다. 면역항암제 병용요법이 1차치료의 표준이 된 최근에는 국제 전이성 신세포암 데이터베이스 연합(International Metastatic RCC Database Consortium, IMDC) 기준에 따라 양호·중간 위험군에서 전이 부담이 적고 활동도가 좋은 환자를 중심으로 종양감축 신적출술이 여전히 생존 이득을 줄 수 있다는 후향적 연구가 다수 보고되고 있습니다. 항암화학요법에 좋은 반응을 보인 후 시행하는 지연 종양감축 신적출술(deferred cytoreductive nephrectomy) 전략에 대한 관심도 높아지고 있습니다. 다만 IMDC 불량 위험군이나 전이 종양 부담이 많은 환자는 종양감축 신적출술이 권장되지 않으며, 환자 선별과 수술 시기 결정은 비뇨의학과, 종양내과가 함께 참여하는 다학제 진료를 통해 신중하게 이루어져야 합니다.

⑤ 저침습적 수술법

고주파열치료(RFA), 냉동치료(cryoablation) 등 저침습적 수술법은 영상유도 아래 신세포암 조직을 괴사시키는 치료법입니다. 냉동치료는 조직을 영하 40℃ 이하로 냉동시켜 신세포암 조직을 파괴하며, 고주파열치료는 고주파 에너지로 발생하는 열로 신세포암 조직을 응고·괴사시킵니다. 두 치료 모두 개복술, 복강경 또는 경피적(피부를 통하여)으로 시행할 수 있으며, 최근에는 경피적 접근이 가장 널리 사용됩니다.

저침습적 치료는 3cm 이하의 작은 신종양에서 부분신절제술과 유사한 종양학적 결과가 보고되고 있어, 고령이거나 동반질환으로 수술이 어려운 환자, 신장 기능을 최대한 보존해야 하는 환자, 다발성·양측성 종양 환자, 수술을 원하지 않는 환자에게 적극적으로 시행됩니다. 유럽비뇨기의학회(EAU) 2025 및 미국종합암네트워크(NCCN) v2.2026 가이드라인은 4cm 이하의 신종양에서는 부분신절제술의 대안으로 저침습적 치료를 권고합니다.

⑥ 능동감시

4cm 이하의 작은 신종양 중 고령이거나 동반질환이 많아 적극적 치료의 이득이 크지 않은 환자는 능동감시도 표준치료 옵션의 하나로 고려됩니다. 3~6개월 간격의 영상검사로 종양 크기, 성장 속도를 추적하며, 종양이 빠르게 커지(연간 5mm 이상)거나 4cm를 초과할 때 적극적 치료로 전환합니다.

항암화학요법

투명세포형 신세포암은 전체 신세포암의 70~80%를 차지하는 가장 흔한 유형으로, 지금까지의 치료연구가 대부분 이 유형을 중심으로 이루어졌습니다. 신세포암은 세포독성항암제에는 거의 반응하지 않으며, 현재 항암화학요법의 두 축은 면역치료(면역관문억제제)와 표적치료입니다. 먼저 면역치료와 표적치료의 작용 원리와 부작용을 살펴본 뒤, 수술 후 재발을 예방하기 위한 보조요법과 진행성 전이성 단계에서의 치료를 차례로 설명하겠습니다.

① 면역관문억제제

면역치료는 우리 몸의 면역체계를 활성화하여 암세포를 공격하도록 하는 치료를 통칭하며, 면역관문억제제, 사이토카인 치료, 종양 백신 등이 여기에 포함됩니다. 신세포암은 그 경과에 면역체계가 중요한 역할을 하는 것으로 알려져 일찍부터 면역치료가 활발히 연구되었습니다. 과거에는 인터페론, 인터류킨-2와 같은 사이토카인 치료가 진행성 신세포암의 주요 치료로 사용되었으나, 반응률이 낮고 부작용이 적지 않아 현재는 거의 사용하지 않습니다. 오늘날 신세포암의 면역치료 중심은 면역관문억제제입니다.

면역관문억제제는 다음과 같은 원리로 작용합니다. 우리 몸의 면역세포는 본래 암세포를 찾아 공격하지만, 암세포는 면역세포에 일종의 '제동장치'를 걸어 자신을 정상세포처럼 위장함으로써 공격을 피합니다. 면역관문억제제는 이 제동장치를 풀어 면역세포가 다시 암세포를 공격하도록 만드는 약제로, 암에 대한 우리 몸의 면역체계를 정상화하는 치료라고 할 수 있습니다. 대표적인 약제로는 PD-1을 표적으로 하는 니볼루맙(nivolumab, 옵디보)과 펨브롤리주맙(pembrolizumab, 키트루다), CTLA-4를 표적으로 하는 이필리무맙(lpilimumab, 여보이) 등이 있습니다.

② 표적치료

표적치료는 암의 성장과 진행에 관여하는 특정 경로만을 선택적으로 차단하는 치료입니다. 신세포암에서 가장 중요한 표적은 새로운 혈관을 만드는 신호(VEGF/VEGFR)로, 이를 억제하면 종양에 영양을 공급하는 혈관 형성이 차단되어 암의 성장이 둔화합니다. 수니티닙(sunitinib, 수텐), 파조파닙(pazopanib, 보트리엔트), 액시티닙(axitinib, 인라이타), 카보잔티닙(cabozantinib, 카보메틱스), 렌바티닙(lenvatinib, 렌비마) 등이 여기에 속합니다. 이 밖에 세포 성장 신호를 조절하는 mTOR를 억제하는 에베로리무스(everolimus, 아로마신), , 템시로리무스(temsirolimus, 토리셀) 등도 사용됩니다. 비교적 최근에는 신세포암에서 핵심적인 역할을 하는 HIF2α를 억제하는 새로운 기전의 약제인 벨주티판(belzutifan, 웰리렉)이 도입되었습니다.

③ 수술 후 보조치료

신세포암은 근치적 절제술로 종양을 완전히 제거한 이후에도 재발하는 경우가 있습니다. 특히 종양의 크기가 크거나 병기가 높은 환자는 영상검사로 확인되지 않는 미세한 잔존 암세포가 남아 있을 수 있습니다. 이러한 고위험 환자는 재발을 예방할 목적으로 수술 후 보조요법을 고려하며, 모든 환자에게 일률적으로 시행하는 것은 아니고 개별 재발 위험도를 평가하여 결정합니다. 수술 후 재발을 줄이기 위하여 오랫동안 여러 약제가 연구되었습니다. 특히 혈관생성을 억제하는 표적치료제(수니티닙, 소라페닙 등)에 대한 연구가 이루어졌으나, 일부에서 재발을 줄이는 효과가 관찰되었더라도 생존기간의 연장을 입증하지는 못하였습니다.

이러한 한계를 극복한 약제가 면역관문억제제인 펨브롤리주맙(키트루다)입니다. 대규모 3상 임상시험(KEYNOTE-564)에서 펨브롤리주맙은 무병생존기간을 연장하였을 뿐만 아니라, 전체생존기간의 개선까지 보여주었습니다. 이는 신세포암의 수술 후 보조요법에서 생존 연장 효과를 입증한 치료로 고위험 환자에서 재발을 줄이는 선택지가 되고 있습니다. 적응 대상은 근치적 절제 후 재발 위험이 큰 환자로, 종양의 크기가 크거나 핵분화도가 높은 경우, 육종양 분화를 동반한 경우, 림프절 전이가 있었던 경우, 또는 전이 병소를 동반하였으나 수술적으로 완전히 절제되어 잔존 병변이 없는 상태(M1 무병) 등이 포함됩니다. 약물 투여는 수술 후 12주 이내에 시작하는 것을 원칙으로 하며, 약 1년간 시행합니다. 한편 최근 해외에서는 펨브롤리주맙에 벨주티판을 병용하는 요법도 보조요법으로 도입되는 등 관련 연구가 이어지고 있습니다. 보조요법은 재발을 예방하기 위한 치료인 만큼, 치료에 따른 이득과 면역 관련 부작용의 가능성을 함께 고려하여 시행 여부를 신중히 결정합니다.

④ 진행성‧전이성 신세포암의 항암화학요법

수술 후 보조요법이 완치를 굳히기 위한 치료라면, 다른 장기로 전이가 있는 진행성 단계에서는 암을 조절하여 진행을 늦추고 생존 기간을 연장하는 것을 목표로 합니다. 과거에는 신세포암이 전이되면 치료가 매우 어려웠으나, 면역치료와 표적치료의 발전으로 치료 성적이 크게 향상되었습니다. 특히 면역치료가 도입된 이후로는 일부 환자에서 종양이 거의 소실되는 완전관해에 도달하고, 그 반응이 수년 이상 장기간 유지되는 사례도 보고되고 있습니다. 면역기반 치료의 도입으로 진행성 신세포암 환자의 생존 기간도 과거에 비해 크게 향상되었으며, 따라서 전이가 확인되었더라도 적극적인 치료의 대상이 됩니다.
치료 방침을 결정하기에 앞서 환자의 예후 위험도를 평가합니다. 널리 사용되는 IMDC 분류는 진단 후 전신치료 시작까지의 기간, 전신 상태, 빈혈, 혈중 칼슘 농도, 호중구 및 혈소판 수치 등 여러 임상·검사 지표를 종합하여 환자를 좋음·중간·나쁨의 세 위험군으로 구분하며, 이는 예후 예측과 치료 선택에 활용됩니다(IMDC: International Metastatic RCC Database Consortium).

ⓐ 1차치료
전이성 신세포암의 1차치료는 지난 10여 년 사이 가장 크게 달라진 영역입니다. 과거에는 표적치료제 한 가지에 의존하였으나, 면역치료가 도입되고 면역치료끼리 또는 면역치료와 표적치료를 함께 사용하는 병용요법이 표준으로 자리 잡으면서 반응률과 생존 기간이 이전보다 뚜렷하게 향상되었습니다. 현재 1차치료는 이러한 면역치료 기반 병용요법을 중심으로 이루어집니다.

면역치료 간의 병용요법으로는 니볼루맙(옵디보)과 이필리무맙(여보이)의 병용이 있습니다. 중간·나쁨 위험군에 특히 권장되고, 최근에는 좋음 위험군도 선택 가능한 치료로 인정되고 있으며, 국내에서는 중간·나쁨 위험군을 대상으로 건강보험 급여가 적용되고 있습니다. 이 요법은 완전관해에 이르는 비율이 상대적으로 높고, 반응이 오래 지속되는 경향이 있다는 점이 장점입니다. 치료 과정에서 간혹 심한 면역 관련 부작용이 나타날 수 있으나, 이를 잘 관리하는 경우 장기간 생존하는 환자가 적지 않습니다. 면역치료와 표적치료의 병용요법은 위험군과 관계없이 폭넓게 사용되며, 렌바티닙(렌비마)+펨브롤리주맙(키트루다), 액시티닙(인라이타)+펨브롤리주맙(키트루다), 카보잔티닙(카보메틱스)+니볼루맙(옵디보) 등의 조합이 대표적입니다. 비교적 빠른 반응과 높은 반응률을 보이는 것이 특징입니다.

이 두 치료는 특징이 다릅니다. 면역치료 간의 병용요법(니볼루맙+이필리무맙)은 효과가 나타나기까지 다소 시간이 걸릴 수 있으나, 반응이 깊고 오래 지속되어 일부 환자는 장기간 양호한 상태를 유지하는 경향이 있습니다. 반면 면역치료와 표적치료의 병용요법은 비교적 빠르게 종양이 줄어들고 반응률이 높아, 종양의 부담이 크거나 증상이 뚜렷하여 신속한 효과(치료)가 필요한 경우에 유리할 수 있습니다. 다만 두 치료 모두 우수한 1차치료법으로, 어느 한쪽이 일률적으로 더 낫다고 할 수는 없습니다. 환자의 위험군, 전신 상태, 동반 질환, 종양의 진행 양상 등을 종합적으로 고려하여 담당 의료진이 환자에게 가장 적합한 치료를 선택하게 됩니다.
면역치료가 적합하지 않은 환자나 좋음 위험군의 일부는 표적치료제 단독요법(수니티닙, 파조파닙 등)을 사용하기도 합니다.

ⓑ 2차 이후의 치료
1차치료 중 질병이 진행하거나 부작용으로 치료를 지속하기 어려운 경우 다음 단계의 치료를 시행합니다. 2차치료는 1차치료에서 어떤 치료를 받았는지에 따라 달라집니다. 1차치료에 면역관문억제제 기반 치료를 받은 경우는 아직 사용하지 않은 표적치료제로 전환하는 것이 기본이며, 카보잔티닙(카보메틱스)과 액시티닙(인라이타)이 우선으로 권장됩니다. 이 밖에 환자의 상황에 따라 파조파닙(보트리엔트), 수니티닙(수텐) 등을 사용할 수도 있습니다. 반면 1차치료에 표적치료제 단독요법을 받은 경우는 면역관문억제제인 니볼루맙(옵디보)이나 또 다른 표적치료제(카보잔티닙 등)로 전환합니다. 한편 새로운 기전의 약제인 벨주티판(웰리렉)은 해외에서 면역치료와 표적치료에 실패한 진행성 신세포암의 치료 옵션으로 도입되었으며, 국내에서도 향후 임상에서 고려될 수 있을 것으로 기대됩니다.

⑤ 비투명세포형 신세포암의 항암화학요법

지금까지의 항암화학요법의 가장 흔한 투명세포형을 기준으로 한 것입니다. 유두상, 혐색소성 등 비투명세포형은 전체 신세포암의 20~30%로 빈도가 낮고, 대규모 임상시험을 통한 근거가 부족하여 투명세포형의 치료를 준용하는 경우가 많습니다. 다만 비투명세포형은 종류에 따라 치료반응이 다르고 표준 치료가 확립되지 않은 부분이 많으므로, 정확한 조직형 확인과 함께 전문의와 충분히 상의하여 치료를 결정하는 것이 중요하며, 가능한 경우 임상시험 참여를 고려할 수 있습니다.

방사선치료

신세포암은 전통적으로 방사선 내성이 있어 원발 종양에 대한 방사선치료가 거의 시행되지 않았으나, 최근 정위체부 방사선치료(stereotactic body radiotherapy, SBRT)는 매우 높은 선량을 정확하게 종양에 집중 조사함으로써 수술 부적격의 작은 신종양에서 국소 치료 옵션으로 새롭게 자리 잡고 있습니다. IROCK consortium 등 국제 다기관 연구에서 5년 국소 제어율이 95% 이상으로 보고되어 미국종합암네트워크(NCCN) 가이드라인에 추가되었으며, 뇌 전이·뼈 전이 등 희소 전이(oligometastasis)의 국소 제어에도 효과적입니다.