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유방암은 암의 진행된 정도와 발생 부위, 크기 등에 따라 수술과 항암화학요법, 방사선치료, 호르몬요법을 적절히 조합하여 치료합니다.
대부분은 수술→수술 후 보조요법(보조 항암화학요법→방사선치료/호르몬요법)의 순으로 치료합니다. 다만 유방암이 초기 단계가 아닌 2기 이상이거나 진행성 유방암으로 평가되는 경우는 전신치료의 개념인 선행 항암화학요법을 수술 전에 시행하기도 합니다. 전신 전이가 동반된 4기 이상의 유방암에서는 항암화학요법, 호르몬요법, 방사선치료를 적절히 이용하여 증상 완화를 목적으로 유방암의 진행을 최대한 막고 삶의 질을 높입니다. 치료법은 환자의 상태에 따라 결정됩니다.
유방암의 수술 부위는 유방암이 위치하는 유방과 같은 쪽의 겨드랑이림프절 수술로 나눌 수 있습니다. 유방암의 수술은 전체 유방을 제거하는 유방 전절제술과 유방을 부분적으로 제거하는 유방 보존적절제술이 있습니다. 겨드랑이림프절 수술은 림프절 전체를 절제하는 림프절곽청술과 림프절 조직검사를 의미하는 감시림프절 생검술이 있습니다. 최근 유방암 수술은 암을 안전하게 제거하면서도 불필요한 수술 범위를 줄이는 방향으로 발전하고 있습니다. 특히 겨드랑이림프절 수술은 림프부종, 어깨 운동 제한, 감각 이상 등의 부작용을 줄이기 위해 점차 정교해지고 있습니다.
유방을 부분적으로 제거하는 수술입니다. 과거에는 유방암이 진단되면 유방 전체를 제거하는 유방 전절제술만이 수술법이었으나, 유방암의 조기 진단률이 높아짐에 따라 수술로 절제하는 부위를 최소화하는 유방 보존적절제술이 크게 증가하고 있습니다. 몇몇 대규모 연구결과 유방의 보존적절제술과 전절제술이 재발률과 생존율에서 별 차이가 없는 것으로 나타났고, 검진을 받는 사람이 점점 많아지는 만큼 앞으로도 유방 보존적절제술의 시행은 계속 늘어날 전망입니다. 다만, 수술 후 반드시 방사선치료가 뒤따라야 국소 재발을 줄일 수 있습니다.
유방 보존적절제술은 유방암의 크기가 유방 전체의 크기에 비하여 작고 비교적 유방의 한 부분에 모여 있는 경우에 가능합니다. 수술 시 유방암을 포함하면서 정상조직을 일부 포함하여 안전거리를 확보한 상태로 부분적으로 절제를 하게 됩니다.
[ 유방 보존적 절제술 ]
과거에는 유방 전체와 유방 아래에 존재하는 근육도 제거하는 수술을 시행하였습니다. 그러나 현재 유방암 환자에서 유방 전체를 제거하는 전절제술은 ‘변형 근치절제술’이며, 대흉근에 암이 침윤하지 않았다면 대흉근을 제거하지 않습니다. 이는 팔의 사용과 기능을 고려한 것입니다. 변형 근치절제술은 팔에 부종이 발생하지 않고, 어깨 기능에 장애를 남기지 않으며, 대흉근을 보존하므로 쇄골 아래에 함몰 부위가 생기지 않습니다. 최근에는 재건술을 동시에 하는 경우, 유두 또는 피부에 암의 침윤 소견이 없다면 이를 보존하는 전절제술을 많이 시행하고 있습니다. 침윤성 유방암이 아닌 상피내암에서도 유방 전절제술을 하는 경우도 있습니다. 수술 후 최종 조직검사 결과에 따라 종양이 크거나 림프절 전이가 있으면 추가적인 방사선치료를 합니다.
[ 유방 전절제술 ]
암은 림프관과 림프절을 따라 주변으로 전이됩니다. 림프관을 따라 번진 암세포는 림프절에 정착하여 커집니다. 전이되는 양상이 순차적이어서 처음 만나는 림프절에 먼저 암이 정착하고, 이어 다음 단계 림프절로 번져 가는 것이 일반적입니다. 따라서 첫 림프절의 상태를 확인하면 두 번째 이후 림프절의 전이 상태를 짚을 수 있기 때문에 ‘감시림프절’이라는 이름이 붙었습니다.
감시림프절 생검술에서 감시림프절을 정확히 찾는 일이 중요합니다. 이를 위해 색소 역할을 하는 약물 또는 방사성동위원소를 유방암 주변이나 유륜 주위에 주사합니다. 주입된 약물은 주변의 림프관을 따라 감시림프절로 흘러들어 머무르면서 염색되어 촬영영상에 감시림프절이 뚜렷이 나타나게 됩니다. 이때 사용하는 방사성동위원소는 아주 미량이며, 반감기도 짧아 하루면 거의 사라지고, 주사 부위도 수술로 제거되는 곳이어서 방사성 물질에 의한 피폭은 무시할 수 있을 정도입니다.
유방암에서 감시림프절이 중요한 이유는 겨드랑이 전체를 수술하지 않고 작은 절개창을 통해 떼어낼 수 있기 때문입니다. 감시림프절 생검술을 잘 활용하면 광범위한 겨드랑이 림프절곽청술을 피할 수 있고, 그만큼 림프부종이나 장액종과 같은 수술 부작용도 줄이게 되므로 현재 유방암 수술에서 널리 이용됩니다. 하지만 감시림프절 생검술 역시 수술 합병증이 있으므로, 이를 생략하고자 하는 연구들이 시도되었습니다. 몇몇 대규모 연구결과, 초음파검사에서 림프절 전이가 없는 조기 유방암은 감시림프절 생검술을 생략하더라도 재발율이 높지 않은 것으로 나타났습니다. 최근에는 초음파검사에서 림프절 전이가 없는 성질이 좋은 ‘1기 유방암’에서는 감시림프절 생검술을 생략하기도 합니다.
[ 감시림프절 생검술 ]
과거에는 유방암의 같은 편의 겨드랑이 림프절 구획을 절제하는 액와부 림프절곽청술을 모두 시행하였습니다. 최근에는 감시림프절 생검술 개념이 도입됨에 따라 림프절곽청술은 림프절 전이가 된 환자에게만 선택적으로 시행합니다. 현재는 유방암 수술 시 처음 만나는 림프절을 찾게 되는 감시림프절 생검술을 초기암에서 시행하고 있습니다. 과거에는 감시림프절에 암세포가 발견되면 추가로 림프절곽청술을 시행하는 경우가 많았으나, 최근에는 종양의 크기, 전이된 림프절의 수, 수술법, 방사선치료 계획, 전신치료 여부 등을 종합적으로 고려하여 일부 환자는 림프절곽청술을 생략할 수 있습니다. 특히 수술 후 방사선치료와 전신치료를 받을 예정인 일부 조기 유방암 환자는 감시림프절 전이가 1~2개 정도로 적다면 림프절곽청술을 생략할 수 있습니다.
이 수술의 가장 큰 부작용은 림프부종입니다. 이는 겨드랑이 림프절이 광범위하게 제거되면서 림프액이 제대로 빠져나가지 못해 수술한 쪽의 팔이 붓는 것입니다. 또한 장액종(seroma)이라 하여 겨드랑이 수술 부위에 체액이 고일 수도 있으며, 감각신경 손상에 따라 수술한 쪽 팔의 안쪽으로 이상 감각을 호소하기도 합니다.
[ 액와부 림프절 곽청술 ]
재건술이란 유방을 절제한 후 환자 자신의 근육조직이나 인공 보형물을 삽입하여 가슴이 바른 모양을 갖추도록 하는 것입니다. 무엇보다 미용 효과와 심리적 만족감이 크다는 것이 이 수술의 장점입니다. 시행하는 시기에 따라 암 수술 후 곧바로 시행하는 즉시재건술과 수술 후 3~6개월이 지난 뒤 시행하는 지연재건술로 구분되고, 사용되는 보형물의 종류에 따라 자기 조직을 이용하는 방법과 보형물을 이용하는 방법으로 나뉩니다. 유방재건술은 기본적으로 항암화학요법이나 방사선치료에 영향을 미치지 않으나, 인공 보형물이 들어간 경우는 방사선치료에 지장을 줄 수도 있습니다. 대개 암의 재발 가능성이 적을 때 재건술을 시행하는데, 최근에는 즉시재건 쪽으로 옮겨가고 있으나, 환자의 상태에 따라 선택 적용할 수 있습니다.
*피판술: 피부와 그에 딸린 혈관 등의 조직을 옮겨 심는 수술
[ ①유방 전절제술 후 광배근을 이용한 피판술, ②등쪽 광배근을 이용한 재건술, ③유방 보존적절제술 후 피판술 ]
유방절제수술 후의 방사선치료는 국소 재발방지와 생명연장을 목적으로 합니다. 종양이 있던 곳과 연관 부위에 고용량의 방사선을 투과시키면 암세포가 남아 있더라도 DNA에 영향을 받아 증식하지 못하고 사멸하기 때문입니다. 일반적으로 1일 1회씩 주 5회(월~금)를 시행하고 그 기간은 4~6주간이며, 수술법이나 병기에 따라 달라집니다. 유방암 환자가 방사선치료를 받아야 하는 경우는 다음과 같습니다.
과거에는 유방암의 병기와 상관없이 유방 전체를 제거하는 유방 전절제술을 시행하는 것이 보통이었으나, 이제는 유방 보존적절제술 후 방사선치료를 하는 방식이 보편화되었습니다. 유방 보존적절제술을 받은 모든 환자는 방사선치료를 시행하며, 조사범위(방사선을 쬐는 범위)는 전체 유방이고, 경우에 따라서 림프절 부위가 포함될 수 있습니다. 유방 보존적절제술이 널리 시행하게 된 가장 큰 이유는 유방을 살리면서도 방사선치료를 통해 유방 전절제술과 같은 치료성적을 얻을 수 있어서입니다. 유방암의 특성상 종양이 생긴 쪽의 유방에서 상당수 재발이 될 수 있는데, 숨어 있는 미세병소를 방사선으로 제거함으로써 재발을 방지하는 것입니다. 초기 유방암이라도 수술 후 방사선치료를 하며, 항암화학요법, 항호르몬요법을 병용할 때도 방사선치료는 필수입니다.
유방 전절제술을 시행했을 때도 종양의 크기가 5cm 이상이거나 겨드랑이림프절에 전이된 개수가 4개 이상인 경우 또는 수술 절제면이 종양에 가까운 경우에는 절제부위나 겨드랑이, 쇄골상부림프절에 재발할 위험성이 크므로 방사선치료를 합니다.
국소적인 암에서 종양의 크기를 줄이려고 수술 전에 항암화학요법이나 항호르몬요법을 시행했으나 잘 반응하지 않거나 오히려 진행된 경우는 수술 전에 방사선치료를 고려할 수 있습니다. 그러나 일부 환자의 경우에만 고려됩니다.
유방암이 뼈나 뇌, 척추 등으로 전이되어 통증이나 신경학적 증상을 일으킬 때, 증상을 완화하기 위해 방사선치료를 합니다.
유방암 중 일부는 여성호르몬(에스트로겐, 프로게스테론)이 암세포의 성장을 촉진합니다. 이런 경우를 ‘호르몬 수용체 양성 유방암’이라고 합니다. 호르몬요법은 이 호르몬의 작용을 차단하거나 체내 호르몬 분비 자체를 줄여 암세포의 성장을 억제하는 치료법입니다. 호르몬 수용체 양성으로 확인되면 수술 후 재발 예방을 위해 또는 재발했다면 호르몬요법을 시행합니다. 대부분의 호르몬치료제는 먹는 약(경구)으로 복용이 간편하고, 항암화학요법보다 중증 부작용이 적어 치료 중에도 일상생활을 비교적 유지할 수 있습니다. 일반적으로 항암화학요법 후에 항호르몬제를 5~10년간 복용합니다.
주요 약제와 적용 대상은 다음과 같습니다.
호르몬 수용체 양성 유방암에서 호르몬요법과 함께 아래의 표적치료제를 병용하면 더 좋은 치료 효과를 기대할 수 있습니다.
흔히 '항암치료' 또는 '항암제 치료'라고 부르는 것입니다. 빠르게 분열하는 암세포를 직접 파괴하는 약물을 사용하는 치료법으로, 목적에 따라 3가지로 구분됩니다.
보조 항암화학요법 또는 선행 항암화학요법은 대부분 3주 간격으로 4~8회 항암제를 투여하며, 각 주기 사이에 휴식 기간을 두어 정상세포가 회복할 수 있도록 합니다. 하지만 완화 항암화학요법은 계획된 투여 횟수는 정해져 있지 않으며, 치료 중 종양의 반응 여부 및 환자의 전신상태에 따라 바뀝니다.
주요 항암제는 다음과 같습니다.
표적치료제는 암세포에만 존재하는 특정 단백질이나 유전자 변이를 선택적으로 공격하는 약물입니다. 정상세포에는 피해를 최소화하면서 암세포만을 효과적으로 공격할 수 있다는 장점이 있습니다. 유방암에서는 주로 HER2(허투) 단백질을 표적으로 하는 약제들이 사용됩니다. HER2 양성 유방암은 전체 유방암의 약 15~20%를 차지하며, HER2 단백질이 과도하게 발현되어 암세포가 더 빠르게 성장하는 특성이 있습니다. 과거에는 항암치료시 효과가 좋지 않아 예후가 불량하다고 알려졌으나, HER2 표적치료제의 등장으로 치료 성적이 크게 향상되었습니다.
주요 표적치료제는 다음과 같습니다.
HER2 음성 유방암에서 사용하는 표적치료제는 다음과 같습니다.
※항체-약물접합체(ADC)란: 암세포를 찾아내는 표적항체에 강력한 항암물질을 결합시킨 약으로, 마치 암세포만 찾아가는 ‘스마트 미사일’처럼 작동합니다. 정상세포에는 피해를 줄이면서 암세포만 집중적으로 항암효과를 발휘합니다.
우리 몸의 면역세포(T세포)는 원래 암세포를 공격할 수 있습니다. 그런데 암세포는 면역세포의 공격을 피하려고 면역 반응을 억제하는 신호를 보냅니다. 면역항암제(면역관문억제제)는 이런 암세포의 '면역 회피' 전략을 차단하여 우리 몸의 면역세포가 다시 활발하게 암세포를 공격할 수 있도록 돕는 약입니다. 기존 항암제가 직접 암세포를 공격하는 방식이라면 면역항암제는 우리 몸의 면역 체계를 이용해 암세포를 없애는 방식입니다.
현재 유방암에서 면역항암제는 주로 ‘삼중 음성 유방암’ 환자에게 사용합니다. 삼중 음성 유방암이란 에스트로겐 수용체(ER), 프로게스테론 수용체(PR), HER2 단백질이 모두 발현되지 않는 유방암입니다. 전체 유방암의 약 10~15%를 차지하며, 비교적 젊은 연령에서 발생하는 경향이 있습니다. 치료 선택지가 제한적이었지만, 면역항암제와 항체-약물접합체(ADC)의 등장으로 치료성적이 크게 향상되고 있습니다.
유방암 치료는 암의 종류, 병기, 호르몬수용체 여부, HER2 발현 여부, 유전자 변이 등 다양한 요소를 고려하여 주치의와 상담 후 결정됩니다. 치료 계획에 대해 궁금한 점은 반드시 의료진에게 문의하기 바랍니다.
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