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I-131 방사성요오드치료는 주로 갑상선암에 사용됩니다. 하지만 모든 갑상선암이 적응증은 아니며, 요오드를 섭취하는 성질을 가진 분화 갑상선암(유두암, 여포암)이 주로 대상입니다. 갑상선암 수술 후 남은 미세 암세포를 제거하거나 폐나 뼈로 전이된 암을 치료하고, 잔여 정상조직을 완전히 없앤 후 갑상선글로불린(Tg) 검사의 정확도를 높이기 위한 목적으로 사용합니다.
갑상선세포는 호르몬을 만들기 위해 혈액 속의 요오드를 빨아들이는 독특한 성질이 있습니다. 분화 갑상선암세포(유두암, 여포암)는 정상 갑상선세포처럼 요오드를 섭취하는 성질을 유지하고 있습니다. 방사성요오드(I-131)를 복용하면 장에서 흡수되어 혈액을 타고 갑상선세포로만 선택적으로 들어갑니다.
① TSH(갑상선 자극 호르몬) 수치 올리기(30μIU/ml 이상)
[호르몬 중단] 4주간 갑상선 약(씬지로이드)을 끊습니다. 극심한 피로, 부종 등 갑상선기능저하증 증상이 나타날 수 있습니다.
[rhTSH(타이로젠) 주사] 갑상선 약(씬지로이드)을 끊지 않고, 치료 1~2일 전 근육주사를 2회 맞습니다. 갑상선기능저하증 없이 육아나 일상생활을 병행할 수 있어 컨디션 유지에 유리합니다.
② 저요오드 식사(1~2주간): 김, 미역, 다시마, 해산물, 천일염, 유제품(우유, 치즈, 요구르트, 등), 달걀노른자, 가공식품 등 요오드가 함유된 음식을 엄격히 제한합니다.
③ 조영제 CT 촬영 절대 금지(치료 전 2~3개월부터)
CT 조영제에는 매우 많은 양의 요오드가 포함되어 있습니다. 조영제를 맞으면 몸속 요오드 농도가 높아져, 치료용 방사성요오드의 섭취를 방해할 수 있습니다. 즉, 치료 약물이 암세포에 흡수되지 못하고 밖으로 배출되어 치료 효과가 없을 수 있습니다.
① 입원 여부: 투여 용량에 따라 달라집니다.
② 투약: 캡슐 형태의 방사성요오드를 물과 함께 복용합니다.
③ 전신 스캔: 약 복용 2~10일 후 영상을 촬영합니다.
① 침샘 보호: 치료 다음 날부터 신 사탕, 레몬, 껌 등을 먹어 침 분비를 촉진하고, 하루 2L 정도의 물을 마셔 소변 배출을 도와야 합니다.
② 미각 변화: 일시적으로 맛을 못 느끼거나 입 안이 부을 수 있습니다.
③ 임신: 치료 중 절대 금기이며, 치료 후 최소 6개월~1년은 피임해야 합니다.
④ 수유: 치료 전 최소 1~2주 전에는 수유를 완전히 중단해야 하며, 이번 수유는 종료하는 것이 원칙입니다.
⑤ 거리 유지: 퇴원 후 약 1주일 동안은 임산부나 영유아와 1m 이상 거리를 두는 것이 좋습니다.
⑥ 위생: 화장실 물은 2~3회 내리고, 식기와 수건을 따로 사용하며 분리 세탁합니다.
[(좌)갑상선암의 폐와 뼈의 다발성 전이가 확인된 방사성요오드 치료 시 영상,
(우)치료 6개월 후 추적 영상에서 이전 병변들이 소실되어 우수한 치료 효과를 확인]
경동맥 방사선색전술은 수술로 절제가 어렵거나 국소치료가 어려운 간암에서 시행되며, 대장암 등 다른 암이 간으로 전이된 경우에도 치료법 중 하나로 사용됩니다. 국내에서는 환자의 상태와 질환에 따라 선별급여로 시행됩니다.
경동맥 방사선색전술은 보통 사타구니의 대퇴동맥을 통해 가느다란 도관을 삽입한 후, 이를 간동맥까지 이동시켜 간암으로 혈액을 공급하는 혈관에 방사선방출미세구를 주입하는 치료입니다. 방사선방출미세구는 방사성동위원소인 이트륨-90(Yttrium-90)이 부착된 수십 마이크로미터(㎛) 크기의 작은 미세구로서, 종양에 머무르면서 방사선을 방출하여 주변 정상 간조직의 손상은 최소화하면서 암세포를 파괴합니다.
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[간암의 혈액 공급] |
[경동맥 방사선색전술] |
간암 치료에는 간동맥을 통해 약물을 주입하는 여러 방법이 있습니다. 그중 경동맥 화학색전술(TACE)은 항암제가 섞인 색전물질을 이용하는 반면, 방사선색전술(TARE)는 방사선방출미세구를 이용하여 방사선으로 종양을 치료하는 방법입니다. 두 치료 모두 간동맥을 통해 시행하는 국소치료이지만, 사용되는 물질과 치료 원리는 다릅니다.
① 혈관검사(Mapping angiography)
간으로 가는 혈관의 구조를 파악하고, 치료 물질이 간 종양으로만 가도록 미리 준비하는 검사입니다. 사타구니 또는 손목에 위치한 동맥에 작은 도관을 넣어 간 종양으로 가는 혈관을 찾고, 위나 십이지장으로 가는 혈관이 있다면 작은 코일로 막아 치료 물질이 다른 장기로 가지 않도록 합니다.
② 99mTc-MAA 폐단락 스캔
사용하는 미세구의 크기가 매우 작으므로 간동맥에서 주입한 미세구가 종양을 지나 폐로 빠져나가면 폐에 방사선이 조사되어 방사선 폐렴이 발생할 수 있습니다. 간-폐단락이 심하면 이러한 위험이 증가합니다. 그러므로 치료 전 간-폐단락을 확인하기 위해 혈관검사를 하면서 99mTc-MAA를 간동맥에 주입한 후, 전신 스캔 또는 단일광자 전산화단층촬영(SPECT)을 통해 폐, 위, 다른 장기로의 단락을 확인합니다. 간-폐단락이 심하면 치료가 어려울 수 있으며, 검사 결과에 따라 치료 가능 여부와 치료용량이 결정됩니다.
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[99mTc-MAA 폐단락 전신 스캔] |
③ 방사선방출미세구는 환자에게 필요한 방사선량에 맞추어 개별 제작되어 해외에서 배송되므로, 사전 검사 후 1~2주 정도 후에 치료가 시행됩니다. 시술 후에는 보통 1~2일 정도 입원 관찰이 필요합니다.
경동맥 방사선색전술 후 방사능의 체내 분포를 확인할 수 있는 영상검사를 시행합니다. 전신 스캔, 단일광자 전산화단층촬영(SPECT), 또는 양전자방출단층촬영(PET)을 시행합니다.
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치료 후 PET 영상으로 간 좌엽에 위치한 간암에 방사능이 집적되는 것을 확인함 |
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① 비교적 흔하게 나타나는 증상으로 피로감, 메스꺼움, 복통, 미열 등이 있을 수 있으나, 대부분 며칠 내로 호전됩니다.
② 방사선 간염: 치료 중 주변 정상 간 조직도 일부 영향을 받을 수 있는데, 간에 전달된 방사선 때문에 간기능이 일시적으로 약해질 수 있습니다. 배가 불러오는 느낌, 몸이 붓는 증상, 피로감, 황달 등의 증상이 생길 수 있으며 시술 전에 간 기능을 충분히 평가해서 위험을 줄입니다.
③ 방사선 폐렴: 간 종양의 혈관이 비정상적으로 연결되면 치료 물질이 간을 지나 폐로 일부 이동해 폐 조직에 염증이 생길 수 있습니다. 숨이 차는 증상, 기침, 호흡 불편감이 생길 수 있습니다.
④ 위, 십이지장 궤양: 간으로 가는 혈관 근처의 위나 십이지장으로 가는 작은 혈관을 통해 치료 물질이 들어가면 그 부위에 방사선이 전달되어 염증이나 궤양이 생길 수도 있습니다. 명치 통증, 속쓰림, 구역감, 드물게는 위장 출혈이 생길 수 있습니다.
⑤ 거리 유지: 경동맥 방사선색전술에 사용되는 방사선방출미세구는 간 종양에 머무르면서 짧은 거리의 방사선을 방출합니다. 대부분의 방사선은 몸 안에서 흡수되기 때문에 주변 사람에게 전달되는 방사선은 매우 적습니다. 따라서 치료 후 일상생활이 가능하며, 가족이나 주변 사람에게 방사선으로 인한 특별한 위험은 거의 없습니다. 다만 시술 직후 며칠 동안은 임신부나 영유아와 장시간 밀접한 접촉은 가급적 피하는 것이 좋습니다.
위장관, 췌장, 폐를 포함한 여러 부위의 신경내분비세포에서 기원하는 신경내분비종양 치료에 사용됩니다. 수술로 절제가 불가능한 소마토스타틴 수용체(somatostatin-receptor) 양성의 신경내분비종양에서 사용됩니다. 수용체 발현은 소마토스타틴 수용체 영상을 통해 평가하며, 일반적으로 간 섭취 이상의 병변 내 섭취가 관찰되어야 치료 대상에 포함됩니다.
건강보험에서는 절제불가능하고 분화가 좋은 소마토스타틴 수용체 양성의 진행성 또는 전이성 위장관-췌장 신경내분비종양만을 요양급여 적용기준에 포함되나, 의학적 근거를 토대로 타당성이 인정되면 허가초과로 사용할 수도 있습니다. 현행 기준에서는 위장관에서는 3차치료, 췌장에서 4차치료 이상에서 요양급여가 적용되지만, 환자의 상황에 따라서는 비급여로 2차치료부터 시행하는 것도 가능합니다.
임산부는 치료 적응증에 있어 절대적 금기이며, 모유 수유도 반드시 중단해야 합니다.
방사성동위원소인 류테튬(Lu-177)이 DOTA 킬레이터를 통해 소마토스타틴 유사체(somatostatin analogue)인 도타테이트(DOTATATE)에 안정적으로 결합된 방사성의약품(국내에서는 루타테라주(Lutathera®)라는 상품명으로 허가)이 소마토스타틴 수용체가 과발현된 종양세포의 DNA를 손상시킵니다.
① 루타테라의 수용체 결합과 세포 내 흡수를 최적화하기 위해, 치료 전 소마토스타틴 유사체의 투여는 일정 기간 중단해야 합니다. 지속형 소마토스타틴 유사체(예: 산도스타틴라르, 소마툴린오토젤)은 치료 최소 4주 전에 중단하고, 필요하다면 증상 조절을 위해 속효형 소마토스타틴 유사체(예: octreotide acetate, 산도스타틴)을 투여할 수 있으나, 이 약물도 치료 최소 24시간 전에는 반드시 중단해야 합니다.
② 치료과정 중에 메스꺼움, 구토가 있을 수 있어 금식을 권장합니다. 아미노산 수액 투입 전 4시간, 완료 후 2시간가량 금식합니다. 요실금 가능성이 있는 경우 일회용 속옷이나 흡수 패드를 착용하며, 배뇨에 어려움이 있는 경우에는 일시적 도뇨관 삽입을 고려할 수 있습니다. 다만, 도뇨관 사용은 일반적으로 권장되지 않으며 의료진 판단 하에 시행합니다.
③ 루타테라 및 아미노산 용액을 안정적으로 투여하기 위해 가능한 경우 2개의 말초정맥 라인을 확보합니다. 하나의 정맥 라인은 방사성의약품을 투여하고, 다른 정맥 라인은 아미노산 용액을 주입합니다. 다만, 정맥 라인 확보가 어렵다면 하나의 정맥 라인을 삼방향밸브(3 way stopcock)을 이용하여 병용할 수 있으며, 필요시 중심정맥관을 사용할 수 있습니다. 다만 루타테라는 가능한 말초정맥을 통한 투여가 우선으로 고려합니다.
④ 방사선으로부터 신장을 보호하기 위해, 방사선의약품 투여 시 라이신과 아르기닌을 포함한 아미노산 용액을 주입하여 신세뇨관에서 재흡수를 차단합니다. 아미노산 용액은 방사성의약품 주입 30~60분 전에 투여를 시작하여 최소 4시간 이상 지속하며, 방사성의약품 투여 중 및 이후에도 계속 주입합니다.
⑤ 아미노산 용액 주입에 따른 구역감과 구토를 예방하기 위해 치료 전 항구토제를 사전 투여합니다. 항구토제는 일반적으로 방사성의약품 투여 30~60분 전에 투여하며, 환자의 상태에 따라 반복 및 증량 투여도 가능합니다.
① 일반적으로 8주 간격으로 총 4회 투여가 권장됩니다.
② 치료 과정은 크게 환자 사전평가 및 검사, 소마토스타틴 유사체 중단, 신장 보호를 위한 아미노산 용액 주입, 항구토제 투여, 루타테라주 투여, 치료 후 영상 촬영으로 나누어집니다.
③ 환자 상태에 따라 일시적인 투여 중단, 투여 간격 연장(8주에서 최대 16주까지), 용량 감소, 치료 중단이 가능하며, 이는 환자의 전신 상태를 종합적으로 평가하여 판단합니다.
④ 총 4회 투여 후에도 환자 상황에 따라 재투여가 가능하지만, 다학제팀의 논의를 거쳐 건강보험심사평가원에 신고 후 사용해야 합니다.
⑤ 말초정맥을 통해 30분 이상 일정한 속도로 정맥 주입하며, 자동주입기, 중력방식, 펌프식 주입장치를 사용할 수 있습니다. 루타테라의 투여는 30분 정도 걸리지만, 신장을 보호하기 위한 아미노산 투여를 포함한 모든 약물 투여에는 약 5시간 정도 소요됩니다.
⑥ 일반적으로 입원 후 치료가 이루어지나, 입원하지 않고 외래에서 치료를 진행할 수도 있습니다. 치료과정이 모두 끝나고 환자 상태에 문제가 없음이 확인되면 당일에도 퇴원할 수 있습니다.
① 메스꺼움이나 구토는 루타테라의 주입 초기에 발생할 수 있으며, 신장 보호를 위해 병용 투여하는 아미노산 용액 때문에도 발생할 수 있습니다.
② 루타테라의 골수 독성으로 인해 각기 다른 유형의 혈액세포가 감소할 수 있으며, 혈소판 감소증, 림프구 감소증(백혈구 수 감소), 빈혈(적혈구 수 감소), 범혈구 감소증(모든 혈액세포 수 감소)가 나타날 수 있습니다.
③ 호르몬이 과다하게 분비되어 홍조, 설사, 기관지 경련, 저혈압 등의 신경내분비호르몬 위기가 발생하기도 합니다.
④ 그 외에 피로나 식욕감소가 발생할 수 있습니다.
⑤ 루타테라는 투여 후 48시간 이내 소변으로 대부분 배설되므로, 이 동안 방사선 노출 예방을 위해 환자에게 화장실 사용 시 변기 뚜껑을 닫고 2번 이상 물을 내리는 방법을 교육해야 합니다. 화장실 사용 후에는 손을 비누와 물로 충분히 씻도록 안내합니다.
⑥ 오염 우려가 있는 속옷이나 의류는 별도로 세탁하며, 치료 후 일정기간 동안은 임산부와 영유아와의 밀접한 접촉을 피해야 합니다.
⑦ 요실금이 있거나 배뇨에 어려움이 있다면 의료진 판단 하에 도뇨관을 사용할 수 있으며, 이때 간호하는 사람은 장갑이나 방호복을 착용하여 소변백을 안전하게 취급해야 합니다.
전립선특이막항원(prostate-specific membrane antigen, PSMA) 양성인 전이성 거세저항성 전립선암(mCRPC) 환자에게 치료법으로 고려합니다. PSMA PET/CT 검사에서 병변이 충분히 PSMA를 발현해야 합니다. 국제 가이드라인에서는 보통 간 섭취보다 높은 PSMA 발현을 중요한 기준으로 사용합니다. 이전의 호르몬수용체축 차단제(ARPI) 치료, 탁산계 항암치료 여부를 확인해야 합니다. 치료 직전 환자의 통증 상태, 전신 상태, 혈액 수치, 신장기능도 함께 확인합니다. PSMA 발현이 낮거나 PSMA 음성 병변이 우세하면 플루빅토 치료의 효과가 떨어질 수 있습니다.
플루빅토(Pluvicto®)는 베타선을 방출하는 방사성 동위원소인 루테튬(Lu-177)이 결합된 방사성의약품의 상품명입니다. 전립선암 세포에서 많이 보이는 PSMA를 표적으로 삼아 방사선을 선택적으로 전달하도록 설계된 치료제입니다. 플루빅토는 암세포 표면의 PSMA에 결합한 뒤 세포 안으로 들어가고, 여기서 방출되는 베타선이 암세포 DNA를 손상시켜 세포의 사멸을 유도합니다.
① 표적에 결합한 뒤 세포 안으로 유입됩니다.
② Lu-177의 베타선은 매우 가까운 범위 내에서 에너지를 전달합니다.
③ 한 병변 안에서도 PSMA 발현이 고르지 않을 수 있지만, 가까운 이웃 세포에도 일부 영향을 주는 교차사격(crossfire) 효과가 치료에 도움이 됩니다.
※교차사격 효과란 치료제가 결합한 암세포뿐만 아니라, 그 주변에 있는 암세포들까지 함께 파괴하는 효과를 말합니다.
치료 전에 PSMA 표적상태, 환자 상태, 이전 치료력 등의 확인이 모두 필요합니다.
① 영상검사: PSMA PET/CT 검사로 표적(PSMA) 발현을 확인하고, 필요에 따라 CT 또는 MRI로 PSMA가 낮은 병변이 없는지도 함께 평가합니다.
② 혈액검사: 헤모글로빈, 백혈구/호중구, 혈소판 같은 혈구 수치와 신장기능, 간기능, PSA 등을 확인합니다.
③ 이전 치료력: 이전에 받은 호르몬수용체축 차단제(ARPI)와 탁산계 항암제 투여, 방사선치료, 수술 이력을 확인합니다.
① 플루빅토는 정맥주사로 투여하며, 일반적으로 7.4GBq(200 mCi)를 6주 간격으로 최대 6회 투여합니다.
② 모든 환자가 6회까지 치료를 완료하는 것은 아닙니다.
③ 효과와 부작용에 따라 의료진의 판단 하에 치료를 지연하거나 감량 또는 중단할 수 있습니다.
④ 각 치료 주기 전후에는 혈액검사와 증상 변화에 대한 확인이 매우 중요합니다.
⑤ 혈구 감소, 신장 기능감소, 심한 피로, 입마름 같은 부작용이 생기면 치료 간격을 늘리거나 치료용량을 줄일 수 있습니다.
① 피로: 가장 흔한 증상이며, 치료가 반복될수록 누적 피로를 느낄 수 있습니다.
② 구강 건조(입 마름): PSMA가 침샘에도 일부 발현하기 때문에 비교적 흔합니다.
③ 소화기 증상: 메스꺼움, 구토, 식욕감소, 변비, 설사 등이 생길 수 있습니다.
④ 혈액수치 감소: 빈혈, 혈소판 감소, 백혈구/림프구 감소가 대표적입니다.
⑤ 신장 영향: 흔치 않지만, 신장 기능감소로 소변량 감소나 혈중 크레아티닌 상승이 나타날 수 있습니다.
⑥ 치료 후 며칠 동안은 방사성물질이 소변으로 주로 배출되므로 안전지침을 지켜야 합니다.
⑦ 수분 섭취: 몸 밖으로 약이 잘 배출되도록 물을 충분히 마시고 소변을 자주 보는 것이 좋습니다.
⑧ 밀접 접촉: 성인과는 2일간, 아동·임산부와는 7일간 1m 미만의 밀접 접촉은 피하는 것이 좋습니다.
⑨ 성생활: 치료 후 7일 동안 성생활을 피하는 것이 좋습니다.
⑩ 수면: 성인과는 3일간, 아동과는 7일간, 임산부와는 15일간 분리된 방에서 수면하는 것이 좋습니다.
대표적 3상 임상시험인 VISION 연구에서는 기존 표준치료에 플루빅토를 추가했을 때, 다음과 같은 치료효과가 보고되었습니다.
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