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전립선암의 치료 중 의료진은 암이 더 진행하거나 전이하지는 않았는지, 다른 치료가 필요하지는 않은지를 늘 점검하고 평가하며, 치료 후에는 재발 여부를 주기적으로 검사합니다. 전립선암의 전이와 재발은 골반 등의 림프절과 뼈에서 잘 일어나므로 이 부위를 우선으로 검사하게 됩니다.
암이 전립선 내에만 국한된 경우, 수술 후 10년간 재발 없이 생존할 확률은 70~85%입니다. 그러나 근치적 전립선절제술을 받은 환자의 10~40%는 5년 내에 혈중 전립선특이항원(PSA) 수치가 측정 가능치 이상으로 상승할 수 있는데, 이것은 치료가 실패했음을 의미하며 결국 7~10년 내에 임상적으로 재발합니다. 수술 전 혈중 PSA 수치가 높고 암의 분화도가 나쁘며, 수술 후 확인한 병리학적 병기가 높을수록(특히 암이 전립선 피막 또는 정낭을 침범했거나 절개면 양성의 소견을 보였을 경우) 재발의 위험이 큽니다. 수술 후 PSA 수치가 올라가 재발이 의심될 때는 재발 부위의 정확한 파악이 매우 중요합니다. 특히 수술 부위의 국소적인 재발인지 아니면 다른 장기로의 원격전이인지를 아는 것이 치료 방침을 결정하는 데 필수적입니다.
생화학적 재발(biochemical recurrence, BCR)이란 임상적으로 아직 암이 재발하지 않았어도 혈청 전립선특이항원(PSA)이 증가하여 재발을 예고하는 상태를 말합니다. 생화학적 재발은 국소 전립선암의 근치적 치료(근치적 전립선절제술 또는 방사선치료) 후 첫 5년 안에 약 20~40%에서 나타나며, 평균적으로 생화학적 재발이 확인된 시점부터 약 8년 후에 임상적 재발(영상검사로 보이는 재발 또는 증상이 나타나는 재발)이 발생하는 것으로 보고됩니다. 그러나 생화학적 재발이 반드시 임상적 재발로 이어지는 것은 아니며, 임상적 재발이 발생하더라도 그 시기가 매우 다양합니다.
과거에는 생화학적 재발이 확인되어도 영상검사로 재발 위치를 정확히 찾기 어려워 정립된 치료 방침이 부족했으나, 최근에는 PSMA PET/CT의 도입으로 PSA 수치가 0.2~0.5 ng/mL 정도의 낮은 단계에서도 재발 병변의 위치를 비교적 정확하게 확인할 수 있게 되었습니다. 이에 따라 NCCN 가이드라인 v2.2026 및 EAU 2025 가이드라인은 생화학적 재발 시 PSMA PET/CT를 1차 영상검사로 권고하며, 재발 양상(국소 재발, 골반 림프절 재발, 원격 전이)에 따라 구제 방사선치료, 구제 림프절절제술, 호르몬치료, 또는 안드로겐 수용체 경로 차단제(ARPI) 추가 등을 환자별로 결정합니다.
생화학적 재발은 어떤 근치적 치료를 받았는지에 따라 다음과 같이 정의됩니다.
수술 후 가장 중요한 추적 지표는 혈중 전립선특이항원(PSA) 수치입니다. 전립선을 완전히 제거했다면 일반적으로 4~6주 이내에 PSA는 0.1 ng/mL 이하의 측정 한계 이하로 떨어져야 하며, 이후 0.2 ng/mL 이상으로 2번 연속 상승하는 경우 생화학적 재발(biochemical recurrence, BCR)로 판정합니다(미국비뇨의학회 AUA·NCCN·EAU 공통 기준). PSA가 측정 한계 이하로 한 번도 떨어지지 않은 경우는 잔류 종양(persistent PSA)으로 분류하며, 생화학적 재발과는 별도로 관리합니다.
생화학적 재발이 확인되면 PSMA PET/CT 등을 시행하여 재발 위치를 확인하고, 구제 방사선치료 또는 호르몬치료를 추가합니다. 추적 일정은 일반적으로 수술 후 6주에 첫 PSA 검사를 시행하고, 이후 3개월·6개월·12개월 시점에 검사하며, 1~2년 차에는 3~6개월 간격, 3년 차부터는 6개월~1년 간격으로 시행합니다. 또한 수술 후 병리조직 결과에 따라 절제연 양성 여부, 정낭 침범, 림프절 전이, 최종 ISUP 등급 군 등이 확인되며, 이를 바탕으로 보조 방사선치료나 호르몬치료의 추가 여부가 결정됩니다.
방사선치료 후에는 전립선 조직이 남아 있어 PSA가 천천히 감소하므로, 치료 후 6~24개월에 걸쳐 도달하는 최저점(PSA nadir)을 기준으로 평가합니다. PSA 수치가 최저점에 도달한 후 다시 상승하여 그 수치가 최저점 + 2.0 ng/mL에 도달하는 시점을 생화학적 재발(실패)로 정의합니다. 이를 피닉스 기준(Phoenix criteria)이라 하며, 2005년 미국 방사선종양학회(ASTRO)와 RTOG가 주최한 피닉스 합의 회의(Phoenix Consensus Conference)에서 마련된 이래 현재까지 국제 표준으로 사용되고 있습니다.
호르몬치료(남성호르몬 박탈치료, ADT)를 받는 중에 혈중 테스토스테론이 거세 수준(<50ng/dL)으로 유지됨에도 불구하고, PSA가 1주 이상의 간격을 두고 3회 연속 상승하여 최저점 대비 50% 이상 증가하고 절대값이 2.0ng/mL을 초과한 경우는 거세 저항성 전립선암(castration-resistant prostate cancer, CRPC)으로 진행한 것으로 판정합니다(전립선암 임상시험 작업단 Prostate Cancer Working Group 3, PCWG3 기준). 이 경우 영상검사로 전이 여부를 평가하여 비전이 거세 저항성 전립선암(nmCRPC) 또는 전이성 거세 저항성 전립선암(mCRPC)으로 구분하고, 그에 따른 ARPI, 항암화학요법, 파프억제제(PARP inhibitor), ¹⁷⁷Lu-PSMA-617 등 적절한 전신치료를 시작합니다.
생화학적 재발이 확인된 환자는 단순한 PSA 수치뿐 아니라 PSA 배가시간(PSA doubling time, PSADT), 글리슨 점수(ISUP 등급군), 원치료 후 재발까지의 기간(disease-free interval) 등을 함께 평가하여 위험도를 분류합니다. EAU 2025 가이드라인은 PSA 배가시간 1년 미만, ISUP 등급 군 4~5, 수술 후 18개월 이내 재발을 '고위험 생화학적 재발(EAU high-risk BCR)'로 정의하며, 이 경우 PSMA PET/CT 시행과 적극적인 구제치료를 권고합니다. 반면 PSA 배가시간이 길고 ISUP 등급 군이 낮은 저위험 생화학적 재발에서는 일정 기간 면밀히 추적 관찰하면서 치료 시점을 결정할 수도 있습니다.
전립선암은 흔히 림프계를 통해 전이되며, 전이의 발생 정도는 종양의 크기와 병기 및 생물학적 성질과 관련이 있습니다. 암이 림프절을 침범했다면 근치적인 수술은 큰 의미가 없습니다. 환자의 생존기간에 별 영향을 미치지 못하기 때문입니다. 따라서 림프절 침범의 위험성이 큰 환자에게는 비수술적 치료법이 적절합니다. 이는 불필요한 림프절절제술을 줄이는 방법이기도 합니다.
다른 장기로의 전이를 발견한 환자에서 80%는 뼈 전이입니다. 림프계 전이가 외장골의 폐쇄 림프절에서 가장 많이 발견되는 것과 달리, 혈관을 통한 전이는 뼈 전이가 가장 많아서 전립선암으로 사망하는 환자의 85%에서 발견됩니다. 이 가운데 순수 골형성성 전이가 80%, 순수 골흡수성 전이가 5%, 혼합전이가 15% 가량 됩니다. 골형성성 전이란 전이가 된 부분의 뼈가 더욱 형성되는 특징을 가지는 경우를 말하며, 골흡수성 전이는 전이된 부분의 뼈가 소실되는 특징을 가지는 경우를 뜻합니다. 잦은 전이 장소로는 요추(허리뼈), 골반, 대퇴골(넓적다리뼈), 흉추(등뼈), 늑골, 흉골(가슴 중앙에 있는 긴 뼈) 및 두개골 순입니다. 이처럼 몸통 골격을 중심으로 전이가 되는 것은 척추에 있는 엉치뼈 앞의 정맥 혈관 다발이 전립선 앞부분과 주위의 정맥총과 이어지기 때문입니다. 그 외에 폐, 간 등으로의 원격전이가 있는데, 이중 폐전이는 전립선암으로 사망하는 환자의 25~38%에서 나타납니다.
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